4月28日凌晨，山东胶济铁路发生特大交通事故，中午济南铁路局局长、书记即被免职，并对外发布。在随后几天内新华社透露的事故调查初步结论，认定这是一起人为责任事故。至5月3日，济南铁路局的路局运输处、调度所和淄博车务段5名有直接关系的干部被追究责任。

　　据新华社报道，这次事故原因为T195次列车超速行驶，当时速度为131公里/小时，在S型轨道转弯处脱轨，与相向而行的5034次列车相撞。

　　这背后其实有着更为复杂的原因和背景。

　　限速80公里/小时就合理吗？

　　胶济线一名技术人员告诉《中国新闻周刊》，事故发生路段为一条临时线路，DK310。其施工单位为中铁二十局。该路线为去年10月修建，今年3月21日晚驳接成功。

　　出事地段为S线路，考虑到转弯所带来的离心力影响，该轨道有一定的倾斜率。胶济线目前是客货同运，这使轨道情况变得更为复杂，因为客运和货运所要求的车速不一样。

　　据《中国新闻周刊》记者多方面确认，该路段属于小半径曲线，设计半径为400米。一名护路人员表示，实际半径可能不到400米。一位铁路专家表示，在这种半径下，正规路段上最高限速也应当不超过75公里/小时，更何况是临时线路？“这在铁路行业是常识”。

　　这条S线路并非胶济线上的个别小半径曲线。据那位铁路专家介绍，这条线路历史久，当初为了避免土方工程，遇到山体，选择绕路而不是穿行，因此曲线并不少见，最小半径曲线有300米左右的。

　　DK310属于临时性线路，修建技术标准比专线低，对限速要求更高。据《中国新闻周刊》记者了解，该路段最初行驶速度为25公里/小时，很快提升到40公里/小时，到4月下旬发生事故时限速80公里/小时。

　　按照铁路路基工艺，铁轨路基在修建成半年内属于路基沉降观测期，由铁路施工方负责监测。在此期间，路基可能发生沉降，从而影响到轨道。因此，新轨道半年内通常会要求限速行驶。胶济线那名技术人员透露，4月下旬济南到淄博段持续下雨，也会给该路段的沉降带来一定影响。

　　事实上，事发当日，石家庄至烟台的2245次列车高速穿行此路段，也发生颠簸，但没有脱轨。《中国新闻周刊》记者了解到，该车乘务员已将情况通报给济南铁路局有关部门。

　　胶济线那名技术人员怀疑此次事故与地基变化有关系。据《中国新闻周刊》记者4月28日晚现场观测，施工人员对于出事段铁路并未做大的调整。

　　此外，据《中国新闻周刊》记者了解，在济南铁路局的内部调查报告中没有提到施工方责任——一位铁路专家表示，根据已经公开的信息，施工方应该没有责任，因为这是因超速行驶而发生的事故。

　　《中国新闻周刊》记者多次试图与二十局的施工人员进行采访，均被拒绝。

　　据《南方周末》报道，事故发生后，该地段限速改为45公里/小时。这一限速与《中国新闻周刊》记者在4月29日通车后所见情形相符。

　　超速是如何发生的？

　　据报道，此次事故的重要原因在于超速行驶。事实上，司机并没有权力也没有能力超速行驶——其行驶速度受监控器约束，一旦行驶速度高于监控器所规定的最高限速，机车会自动减速。

　　T195次的车头是2002年后才生产的新型机车SS9G，乘务员2名，属于北京局北京段。牵引的车厢属于济南铁路局。济南铁路局4月23日发布《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》(即154号文件)，修改运行图，将80公里/小时由临时限速改为图定限速(运行图规定的常规限速)，从2008年4月28日0点起执行。

　　4月26日济南铁路局又发布4158号调度命令，废止以前的临时限速命令。调度命令由于文件级别比较低，一般直接以文件、传真、电报的方式发送到各调度台、车站信号楼、机务段、机车。这个调度命令很快就得到了执行。

　　遗憾的是，4158号调度命令并没有提及154号文件中施工路段已由临时限速改为正式限速的任何内容。而154号文件是涉及调整运行图的重要文件，按惯例应通过公文传递的渠道下达。

　　北京机务段并非是济南局的下辖单位，根据一般公文的行文惯例，济南铁路局没有把它列为受文单位，只作为抄送单位。按惯例，此类公文应由受文单位北京局逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。

　　一名知情人透露，在事故前，北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。同样的状况发生在2245次等多次列车的牵引机车上。

　　事实上，石家庄至烟台路段的2244/45列车曾提到该路段高速行驶颠簸现象，且提到铁路旁的限速标志与运行监控器中记录的限速信息不符。这也证实在事故发生前，限速80公里的标志确实存在，而非事后补上。

　　济南局行车调度因此于当日4:02分向各车站补发了此路段限速80公里/小时的4444号调度命令。

　　据《南方都市报》报道，如上问题是济南铁路局的调度部门透露的。列车事发前经过的王村站值班调度员也完全清楚这一情况。

　　还有一个问题是，值班调度员究竟有没有和T195次车上的司机进行机车联动，通知其减速。尽管在列车黑匣子中一定存有有关证据，但据《中国新闻周刊》记者了解，济南铁路局的内部通报中并未提到北京段司机的任何发言。

　　据《南方周末》报道，挽救T195次命运的最后一个机会依赖司机的望。据记者调查，司机在夜间的望距离不会超过300米。当车辆以131公里/小时行驶时，司机没有看清限速标识并不奇怪。

　　那位铁路专家告诉记者，中国铁路系统有严格的调度管理程序，像这次犯下如此低级的调度错误，极为罕见。